被害者登録フォーム

現状を把握する為、長いご質問になりますが御協力お願い致します。

記入日 (必須)
 例)2014-03-30


こちらへのご連絡は初めてですか?(必須)
 初めて 2回 3回 4回 5回 6回以上
※変化のあった場合、何回でも連絡ください


被接種者氏名(必須)


被接種者氏名(フリガナ)(必須)


被接種者生年月日(必須)
 例)2014-03-30


保護者氏名(必須)


郵便番号(必須)


住所(必須)


電話番号(必須)


FAX番号


メールアドレス(必須)

このシートに書かれた内容は、上のメールアドレスへ転送されます。アドレスに間違いがありますと記入者様には転送されません。それでも、事務局には届く仕組みになっております。また上のメールアドレスは事務局からの連絡に使います。メルアドをお持ちでない場合でも"何か"記入してください。確認用のメールアドレスの記入は廃止しました。


ワクチン種類(必須)
 サーバリックス ガーダシル 不明 重要です。是非調べてください。


ワクチン接種回数(必修)
 1回 2回 3回


ワクチン接種日(必修)
例)2010-10-01



わからない場合や回数を接種していない場合は0001-01-01で送信ください。


ワクチンロット番号(必修)



母子手帳にロットを示すラベルが貼りつけられています。お手数でも是非記入してください。
わからない場合はーーーで送信ください。


接種医療機関



注射直後の症状
 発熱 腫れ 頭痛 失神 アナフィラキーショック 呼吸困難 関節痛 筋肉痛 じんま疹 紅斑 皮膚の異常 リンパ節の腫れ けいれん 麻痺 歩けない 力が入らない 倒れてケガをした 視覚障害 一時失明 眼振 羞明(まぶしがる) 意識レベルの低下 味覚・嗅覚障害 記憶障害 計算障害 癲癇発作 転びやすい 運動障害 歩行困難 書字障害 食物アレルギー 気管支炎 甲状腺炎 腹痛 低血圧 全身倦怠 異常に疲れやすい 急性散在性能脊髄炎(MS) ギラン・バレー症候群 該当なし


接種直後の酷い症状


現在も続く症状
 発熱 けいれん 腫れ 頭痛 関節痛 筋肉痛 麻痺 歩けない 力が入らない 激しい痛みが続く 複合性局所疼痛症候群(CRPS) ギラン・バレー症候群 視覚障害 一時失明 眼振 羞明(まぶしがる) 意識レベルの低下 味覚・嗅覚障害 記憶障害 計算障害 てんかん 失神を繰り返す 転びやすい 運動障害 歩行困難 書字障害 じんま疹 皮疹 紅斑 リンパ節の腫れ 食物アレルギー アナフィラキーショック 呼吸困難 気管支喘息 腹痛 低血圧 全身倦怠 異常に疲れやすい 全身性エリテマトーデス 若年性リウマチ 関節リウマチ 慢性糸球体腎炎 ネフローゼ症候群 自己免疫疾患 甲状腺炎 橋本病 甲状腺機能低下 急性散在性脳脊髄炎(ADEM) 多発性硬化症(MS) 月経不順 月経停止 不整出血 過小月経 過多月経 月経痛 卵巣のう腫 該当なし


現在の酷い症状


救急診断の有無
 あり なし


救急入院の有無
 あり なし


入院の有無および回数
 なし      回以上


入院時の病院名・主治医①
病院   
診療科  
主治医  
入院期間


入院時の病院名・主治医②
病院   
診療科  
主治医  
入院期間


入院時の病院名・主治医③
病院   
診療科  
主治医  
入院期間


現在の診断名






休学の有無
 あり なし


休学の日数


杖の使用
 あり なし


車いすの使用
 あり なし


記憶障害・計算障害の有無
 あり なし


記憶障害・計算障害など、似た症状があればお書きください


全身倦怠・異常な疲れやすさ
 あり なし


低血圧の有無
 あり なし


倦怠・疲労・低血圧などの症状があればお書きください


月経異常の有無
 あり なし


その他、ホルモン、婦人科系の異常があればお書きください


接種直前後の体調の変化をお書きください


現在行われている治療、医薬品があればお書きください


ステロイドパルス療法の有無
 あり なし


免疫グロブリン療法の有無
 あり なし


血漿交換療法の有無
 あり なし


効果があったと思われる治療があればお書きください


効果が無かったと思われる治療があればお書きください


ワクチン行政(国・自治体のワクチンの進め方、副反応に対する対応)へのご意見


医師の対応などご意見をお書きください


精神科受診の有無
 あり なし


精神科入院の有無
 あり なし


麻疹(はしか)既往の有無
 あり なし

 麻疹ワクチン接種の有無に関わらず、麻疹にかかった事はありませんか?


中学生は意外にワクチン接種スケジュールが込み合っています。
子宮頸がんワクチンの前後で他のワクチンを打っている場合はお書きください